COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005 

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )

Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.

B.     TUJUAN

1.      TUJUAN UMUM

Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa combustio atau luka bakar

2.      TUJUAN KHUSUS

a.       Mahasiswa mampu mengkaji terhadap derajad luka bakar

b.      Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dari pengkajian terhadap luka bakar

c.       Mahasiswa mampu menyusun rencana dalam pelaksanaan perawatan luka bakar

d.      Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana yang telah disusun

e.       Mahasiswa mampu mengevaluasi dari rencana tindakan yang telah disusun dan dilakukan

C.     RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang diatas dapat di tarik sebuah permasalahan “bagaimana penerapan asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien dengan  combustio (luka bakar)?”

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    DEFINISI

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta  sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).

Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.

Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).

B.     ETIOLOGI

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwarts et al, 1999).

Tipe luka bakar:

1.      Luka Bakar Termal (Thermal Burns)

Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.) (Schwarts et al, 1999).

2.      Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al, 1999).

3.       Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground (Moenadjat, 2001).

4.      Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009). 

C.     MANIFESTASI KLINIS

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari :

1.       Luas Luka Bakar

Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara

a.       Kepala dan leher                                 : 9 %

b.      Dada dan perut                                   : 18 %

c.       Punggung hingga pantat                       : 18 %

d.      Anggota gerak atas masing-masing       : 9 %

e.       Anggota gerak bawah masing-masing  : 18 %

f.       Perineum                                             : 9 %

2.        Derajat Luka Bakar

Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :

a.       Grade I

1)      Jaringan yang rusak hanya epidermis.

2)      Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.

3)      Tes jarum ada hiperalgesia.

4)      Lama sembuh + 7 hari.

5)      Hasil kulit menjadi normal.

b.      Grade II

Grade II a

1)      Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh.

2)      Rasa nyeri warna merah pada lesi.

3)      Adanya cairan pada bula.

4)      Waktu sembuh + 7 - 14 hari.

Grade II b

1)      Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.

2)      Eritema, kadang ada sikatrik.

3)      Waktu sembuh + 14 – 21 hari.

c.       Grade III

1)      Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.

2)      Kulit kering, kaku, terlihat gosong.

3)      Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.

4)      Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

d.      Grade IV

Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3.       Pengelolaan Luka Bakar

a.       Luka bakar ringan

1)      Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.

2)      Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak

3)      Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %

b.      Luka bakar sedang

1)      Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa

2)      Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak

3)      Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %

c.       Luka bakar berat

1)      Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa

2)      Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak

3)      Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %

4)  Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.

Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka

1.      Luka bakar derajat I

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.

2.      Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri

3.      Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.

Cedera inhalasi  biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka bakar

1.      Keracunan karbon monoksida

Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah terlihat  pada pasien luka bakar. Manifestasi Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.

2.      Distress pernafasan

Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.

3.      Cidera pulmonal

Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor dan batuk pendek.

D.    PATOFISIOLOGI

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44°C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).

Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

F.      RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR

1.      Sistem Kardiovaskular

a.    Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.

b.   Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.

2.      Efek Pada Cairan dan Elektrolit

a.  Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.

b.  Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.

c.       Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.

d.      Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena kehilangan plasma.

e.       Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3.      Respon Pulmonal

a.       Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.

b.    Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.

4.      Respon Gastrointestinal

Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.

5.      Respon Sistemik Lainnya

a.   Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.

b.      Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.

c.       Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Mennurut (Doenges, 2000, 804)

1.      Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

2.   Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

3.     Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.

4.  Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

5.      Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI

6.      Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

7.      EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

8.      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

9.      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

10.  Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

11.  Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

12.  Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

H.    PENATALAKSANAAN

1.      Penatalaksanaan Konservatif

a.       Pre Hospital

Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis

b.      Hospital

1)       Resusitasi A, B, C.

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.

b)   Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae

c)   Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans

2)      Resusitasi Cairan

Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :

a)      cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

·         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

·         Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

·         3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

b)      cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :

Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc

Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

c)      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

d)     Monitor urine dan CVP.

e)      Topikal dan tutup luka

-       Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-       Tulle

-       Silver sulfa diazin tebal.

-       Tutup kassa tebal.

-       Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f)       Obat – obatan

-       Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

-       Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.

-       Analgetik : kuat (morfin, petidine)

-       Antasida : kalau perlu

2.      Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.

Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. (Arif, 2000)

I.       KOMPLIKASI

1.      Infeksi

Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.

2.      Curling’s ulcer (ulkus Curling)

Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.

3.      Gangguan Jalan nafas

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.

4.      Konvulsi

Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.

5.      Kontraktur

Merupakan gangguan fungsi pergerakan

6.      Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan di ketahui berbagai maslah yang ada. (Alimut, Aziz. 2004)

Adapun hal-hal yang perlu dikaji diantaranya:

1.      IDENTITAS KLIEN

Nama Klien           :

Usia                       :

Jenis Kelamin        :

Tanggal Masuk      :

No.register            :

Diagnosa Medik    :

2.      KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Keluhan utama yang perlu ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan klien berobat atau keluhan apa atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali. (Alimut, Aziz. 2004)

Pada kasus kegawatdaruratan akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :

a.    Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri apakah karna luka bakar karna kimia, radiasi, termal atau listrik? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

b.    Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

c.    Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

d.    Severity : seberapa parah nyerinya?  Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

e.    Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda

3.      PENGKAJIAN PRIMER

1.      Airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan  bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :

a.    Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.

b.    Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:

ü  Adanya snoring atau gurgling

ü  Stridor atau suara napas tidak normal

ü  Agitasi (hipoksia)

ü  Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements

ü  Sianosis

c.    Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :

ü  Muntahan

ü  Perdarahan

ü  Gigi lepas atau hilang

ü  Gigi palsu

ü  Trauma wajah

d.    Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.

e.    Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.

f.     Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :

ü  Chin lift/jaw thrust

ü  Lakukan suction (jika tersedia)

ü  Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway

ü  Lakukan intubasi

2.      Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :

a.       Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.

ü  Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.

ü  Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

ü  Auskultasi  untuk adanya : suara abnormal pada dada.

b.      Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.

c.       Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.

d.      Penilaian kembali status mental pasien.

e.       Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

f.       Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:

ü  Pemberian terapi oksigen

ü  Bag-Valve Masker

ü  Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikan

ü  Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures

g.      Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.

3.      Circulation

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

a.    Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

b.    CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

c.    Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.

d.    Palpasi nadi radial jika diperlukan:

ü  Menentukan ada atau tidaknya

ü  Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)

ü  Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)

ü  Regularity

e.    Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).

f.     Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

4.      Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

ü  A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan

ü  V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti

ü  P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

ü  U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal.

5.      Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah  mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan  telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011). 

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:

ü  Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

ü  Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.

4.      PENGKAJIAN SEKUNDER

Survey sekunder merupakan  pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to  toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil.

a.    Anamnesis

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita, seperti terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):

A  : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

P   : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

L  : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)

E  :  Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang

menyebabkan adanya keluhan utama)

Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing Association, 2007):

a.      have you ever felt should Cut down your drinking?

b.      have people Annoyed  you by criticizing your drinking?

c.       G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?

d.      have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover (Eye-opener)

Jawaban Ya pada beberapa kategori  sangat berhubungan dengan masalah konsumsi alkohol.

Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : “dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu” (Emergency Nursing Association, 2007):

a.      Hurt you physically?

b.      Insulted or talked down to you?

c.       Threathened you with physical harm?

d.      Screamed or cursed you?

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut Emergency Nurses Association,(2007).

Komponen	Nilai normal	Keterangan
Suhu	36,5-37,5	Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan intracranial dengan pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury.
Nadi	60-100x/menit	Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama jantung, frekuensi, kualitas dan kesamaan.
Respirasi	12-20x/menit	Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas adalah adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu mengucapkan 1 kalimat penuh.
Saturasi oksigen	>95%	Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan gangguan respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki.
Tekanan darah	120/80mmHg	Tekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan sistolik menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer.
Berat badan		Berat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan dengan keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.

b.    Pemeriksaan fisik

1)      Kulit kepala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang ditimbulkan oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.

2)      Wajah

Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata  jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.

a)      Mata

periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana  reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia

b)      Hidung

periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma inhalasi

c)      Telinga

periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum

d)     Mulut  dan faring

inspeksi pada bagian  mucosa terhadap tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi   amati  adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri

3)      Vertebra servikalis dan leher

Pada saat memeriksa leher, periksa adanya luka, deformitas dan selalu jaga jalan nafas

4)      Toraks

a)      Inspeksi

Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya karna inhalasi, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi  dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)

b)      Palpasi

seluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan kedalaman luka

c)      Perkusi

untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan

d)     Auskultasi

suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)

5)      Abdomen

Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen,  asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka , dan stoma.  Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).

6)      Pelvis (perineum/rectum/vagina)

Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).

7)      Ektremitas

Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka bukar dengan kedalaman derajad IV, pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan,. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010).

8)      Bagian punggung

Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010).  Periksa`adanya perdarahan, luka bakar dan kedalaman luka.

9)      Neurologis

Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.

5.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

b.      Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

c.       Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.

d.      Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

e.       Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI

f.       Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

g.      EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

h.      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

i.        Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

j.        Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

k.      Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

l.        Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1.      Airway

a.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi asap

2.      Breathing

3.      Circulation

a.       Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

b.      Gangguan perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena

C.     PERENCANAAN

NO DX	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	RENCANA	RASIONAL
1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat bernafas dengan normal Kriteria Hasil: a.       Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi pada jalan nafas b.      Suara nafas normal tidak ada bunyi nafas tambahan seperti stridor c.       Tidak ada penggunaan otot bantu nafas -	1.      Kaji dan monitor nafas 2.      Tempatkan pasien di bagian resusitasi 3.      Beri oksigen 4 ltr/menit dengan metode kanul atau sungkup non-rebreathing 4.      Lakukan tindakan kedaruratan jalan nafas agresif 5.      Bersihkan sekresi pada jalan nafas dan lakukan suctioning apabila kemampuan mengevakuasi sekret tidak efektif 6.      Instruksikan pasien untuk pernafasan dalam dan melakukan batuk efektif 7.      Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi pembersihan jalan nafas	1.      deteksi awal untuk interpretasi intervensi selanjutnya 2.      untuk memudahkan dalam melakukan monitoring status kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan 3.      pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pasca-bedah. Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan PaO2 di cairan otak yang akan memengaruhi pengaturan pernafasan 4.      tindakan perawatan pulmoner yang agresif, termasuk tindakan membalikkan tubuh pasien, mendorong pasien untuk batuk serta bernafsa dalam, memulai inspirasi kuat yang periodik dengan spirometri, dan mengeluarkan timbunan sekret melalui pengisapan trakea jika diperlukan. 5.      kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan 6.      pada pasien luka bakar disertai inhalasi asap dengan tingkat toleransi yang baik, maka pernafasan diafragma dapat meningkatkan ekspansi paru. 7.      apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal, maka lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk segera dilakukan terapi endoskopi atau pemasangan tamponade balon
2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan klien dalam ambang normal dengan Kriteri Hasil : a.       Turgor kulit normal b.      Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang	1.      Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi. 2.      Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu. 3.      Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering. 4.      Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein. 5.      Berikan bersihan oral sebelum makan. 6.      Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi. 7.      Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan. 8.      Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine. 9.      Berikan insulin sesuai indikasi.	1.      ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dijumpai. 2.      pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat. 3.      membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan. 4.       kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan penyembuhan. 5.      mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik. 6.      mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori. 7.      memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian. 8.      indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi. 9.      peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas
3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan , diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat Kriteria Hasil : a.       nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama b.      pengisian kapiler baik c.       warna kulit normal pada area yang cedera	1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer. 2. Tinggikan ekstremitas yang sakit. 3.   Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar 4.   Dorong latihan gerak aktif 5. Lakukan kolaborasi dalam mempertahankan penggantian cairan 6.      Kolaborasi dalam mengawasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium 7.      Lakukan kolaborasi untuk menghindari injeksi IM atau SC	1.      pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer 2.      : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema 3. untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar    4. untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik 5. untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan 6.      mengawasi terjadinya penurunan curah jantun 7. perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat